TRANG CHỦĐỊNH NGHĨA.
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào, sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô. Tuỳ theo vi tinh thể urat bị tích luỹ ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng như viêm khớp và cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm khớp do gút; hạt tô phi ở mô mềm; bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu.
DỊCH TỂ HỌC
Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, chiếm khoảng 0.02-0.2% dân số, với 95% là nam giới, trung niên (30-40 tuổi). Nữ giới thường gặp ở lứa tuổi 60-70. Tỷ lệ này tại Việt nam, theo thống kê năm 2000 tại phường Trung Liệt – Hà Nội và tại huyện Tân Trường – Hải Dương đều là 0.14% số dân.
NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Sự xuất hiện gút có xu hướng liên quan với tình trạng tăng acid uric máu mạn tính, tuy nhiên chỉ khoảng 25% các trường hợp tăng acid uric máu sẽ dẫn đến bệnh gút. Nồng độ urat cao và trong các điều kiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể mono sodium urat và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút. Do vậy có thể nói nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu cao. Và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút.
YẾU TỐ NGUY CƠ
Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 – 95%),
Tuổi mắc bệnh: 30 – 50 ở nam. sau mãn kinh ở nữ
Tình trạng uống rượu bia: là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất đối với gút.
Béo phì: BMI > 25 tăng nguy cơ mắc bệnh gút lên 5 lần.
Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hoá khác: tăng glucose máu, tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglycerid máu lên tới 40%.
Yếu tố gia đình: Có thể có yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện hoặc do thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống giống nhau trong gia đình.
Thuốc: Dùng kéo dài một số loại thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc giảm thải acid uric, dẫn đến tăng acid uric máu. Nhóm này gồm các thuốc lợi tiểu thiazide, furosemide, aspirin, thuốc chống lao như pyrazynamide.
Các bệnh lý liên quan: bệnh thận, đái tháo đường, tăng lipid máu và xơ vữa động mạch. Nghiện rượu làm thúc đẩy cơn gút cấp ở người nhạy cảm.
PHÂN LOẠI GÚT
Gút nguyên phát: nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này thường có tính chất gia đình, khởi phátthường do ăn quá nhiều chất có nhân purin và uống quá nhiều rượu.
Gút thứ phát: phát hiện được nguyên nhân gây tăng acid uric như tiêu tế bào quá mức do suy thận, toan chuyển hóa; mất nước; do thuốc …
Gút bẩm sinh: Gút do các bất thường về enzym hoặc đây là bệnh di truyền, do thiếu hụt enzym hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT) hoặc tăng hoạt tính của enzym Phosphoribosyl pyrophosphate synthetase (PRPP)
TRIỆU CHỨNG
– Lâm sàng: Điển hình trải qua 4 giai đoạn
Tăng acid uric không triệu chứng. Bệnh nhân chưa bao giờ bị viêm khớp gút, không có sỏi thận urate, không có tophi. Kéo dài từ vài năm đến vài chục năm. Một tỷ lệ nhỏ những người có tăng acid uric máu sẽ xuất hiện bệnh gút
Các cơn viêm khớp gút cấp. Thường xuất hiện sau bữa ăn nhiều protid, uống rượu bia nhiều, gắng sức, căng thẳng, nhiễm lạnh, chấn thương, phẫu thuật. Đa phần ở 1 khớp hoặc vài khớp. Viêm khớp bàn ngón chân cái chiếm 50% đến 70%, vị trí khác gồm khớp bàn chân, cổ chân, gối, muộn hơn có thể viêm các khớp ở chi trên rất hiếm gặp viêm đa khớp cấp. Thường đột ngột, đau dữ dội kèm sưng, nóng, tấy đỏ ở 1 khớp hay xảy ra về đêm có thể sốt, lạnh run, mệt mỏi. Viêm khớp thường kéo dài 5 đến 10 ngày và có thể khỏi hoàn toàn dù có điều trị được hay không
Giai đoạn giữa các cơn viêm khớp gút cấp thường không có triệu chứng. Khoảng cách cơn đầu tiên và cơn tiếp theo có thể từ vài tháng đến vài năm hoặc hàng chục năm. Xu hướng càng về sau khoảng cách càng ngắn lại, thời gian viêm khớp kéo dài hơn, sốt khớp viêm tăng
Viêm khớp gút mạn. Viêm nhiều khớp mạn tính, có thể đối xứng, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, khớp đau liên tục, không thành cơn điển hình, không tự hết. Có thể xuất hiện các hạt, cục tophi ở cạnh khớp, quanh khớp, sụn vành tai và những nơi khác. Biến chứng vỡ, loét và nhiễm trùng tophi, thiếu máu mạng, sỏi thận, suy thận mạng…
– Cận Lâm sàng
+ Có thể tăng nhẹ bạch cầu máu ngoại biên, VS tăng, CRP tăng.
+ Acid Uric máu tăng, song có thể bình thường trong cơn gút cấp 20% – 30% nên định lượng acid uric niệu 24h (được coi là thấp khi < 800mg với chế độ ăn bình thường).
+ Xét nghiệm dịch khớp: Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (có thể 3.000- 100.000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân.
+ Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút.
+ X-Quang: Sớm thấy sưng nề phần mềm, muộn có thể thấy hủy xương, biến dạng khớp.
+ Siêu âm khớp, CT-Scan có thể giúp đánh giá sự lắng đọng của tinh thể urate trong khớp
CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Tiêu chuẩn Bennet và wood (1968)
Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.
Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:
Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khỡi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.
Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như trên.
Có hạt tophi
Đáp ứng tốt với Cochicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) troing tiền sử hoặc hiện tại.
► Chẩn đoán xác định khi có tiêu chẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
2. Theo tiêu chuẩn của ILAR và Omeract 2000
Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, và/hoặc:
Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học và kính hiển vi phân cực, và/hoặc:
Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau:
Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày
Có hơn một cơn viêm khớp cấp
Viêm khớp ở 1 khớp
Đỏ vùng khớp
Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.
Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên.
Viêm khớp cổ chân một bên.
Tophy nhìn thấy được
Tăng acid uric máu.
Sưng đau khớp không đối xứng.
Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên X Quang.
Cấy vi khuẩn âm tính.
B. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm khớp gút cấp: viêm khớp nhiễm trùng, viêm mô tế bào quanh khớp, bệnh giả gút, chấn thương khớp, viêm khớp phản ứng, lao khớp.
Viêm khớp gút mạn: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, thoái hóa khớp.
ĐIỀU TRỊ
A. Nguyên tắc điều trị:
Chống viêm khớp trong các đợt cấp.
Hạ acid uric máu nhằm mục đích phòng những đợt viêm khớp cấp tái phát, làm ổn định bệnh lâu dài, ngăn ngừa biến chứng
Điều trị các bệnh lý kèm theo
Cần điều trị viêm khớp cấp trước. Chỉ sau khi tình trạng viêm khớp đã hết hoặc thuyên giảm mới bắt đầu dùng các thuốc hạ acid uric máu.
B. Điều trị cụ thể:
Tăng acid uric máu không triệu chứng: chủ yếu là thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt, điều chỉnh việc dùng những thuốc có khả năng làm tăng acid uric máu. Có thể cân nhắc điều trị hạ acid uric cho 1 số bệnh nhân có acid uric máu quá cao (>540 mcmol/l), có nguy cơ tổn thương thận hoặc sỏi thận hoặc có nguy cơ tim mạch cao.
Điều trị các đợt viêm khớp gút cấp: Lựa chọn NSAID, Colchicine hoặc Corticoid (đơn thuần hoặc phối hợp NSAID hoặc Corticoid với liều thấp Colchicine) tùy thuộc vào cơ địa bệnh nhân, chống chỉ định, nguy cơ tác dụng phụ.
a. Kháng viêm không corticoid (NSAID).
Sử dụng liều kháng viêm tối đa 5 – 7 ngày, sau đó dùng liều thông thường cho đến khi khớp hết sưng đau hoàn toàn (tổng thời gian 10-15 ngày). Lưu ý tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận tim mạch … Chống chỉ định khi suy thận, thận trọng ở người già. Nếu nguy cơ tiêu hóa cao chọn nhóm ức chế chọn lọc COX-2, hoặc phối hợp với thuốc ức chế bơm Proton.
Liều dùng: Naproxen 500mg x 2 lần/ngày. Diclofenac 50mg x 3 lần/ngày hoặc 75mg x 2 lần/ngày, Tiêm bắp (dịch vụ) hoặc uống. Piroxicam 20mg/ngày uống. Meloxicam 15mg/ngày Tiêm bắp (dịch vụ) hoặc uống. Celecoxib 200-400 mg/ngày, hoặc Etoricoxib 120mg/ngày, Etodolac 400 – 800mg/ngày, Loxoprofen 60 – 180mg/ngày.
b. Colchicine
Thường rất có hiệu quả khi sử dụng sớm, đặc biệt trong vòng 24h đầu, hiệu quả hạn chế với viêm khớp đã kéo dài.
Xu hướng hiện nay là dùng Colchicine liều thấp hơn so với khuyến cáo trước đây. Có thể dùng như sau: uống 1mg x 2 lần/ngày (hoặc 0,6mg x 3 lần/ngày) trong 1 – 2 ngày đầu sau đó 1mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn. Hoặc uống 1,2mg liều đầu tiên, sau 1h dùng thêm 0,6mg (tổng liều 1,8mg ngày đầu tiên) những ngày sau 1mg/ngày.
c. Corticosteroid
Được chỉ định khi NSAID hoặc Colchicine không hiệu quả hoặc có chống chỉ định
Uống prednisolone 30-50mg/ngày hoặc tiêm methylprednisolone trong 3-4 ngày sau đó giảm liều dần và ngưng sau 10-14 ngày hoặc có thể tiêm tại khớp methylprednisolone acetate 20-40mg/một khớp, khi chỉ viêm 1 hoặc 2 khớp (khớp vừa hoặc khớp lớn).
Giai đoạn giữa các cơn gút cấp.
1. Giáo dục bệnh nhân & chế độ ăn uống sinh hoạt:
Chế độ ăn giảm năng lượng, giảm mỡ.
Chế độ ăn giảm đạm, tránh các thức ăn chứa nhiều chất purin như: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh, gan, thận, óc, dạ dày, lưỡi), các loại thịt đỏ (thịt chó, dê, trâu, bê), các loại hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla.
Kiêng rượu bia và các chất kích thích như ớt, cà phê, hạt tiêu.
Uống nhiều nước, đặc biệt là nước khoáng kiềm để tăng cường thải tiết acid uric qua nước tiểu. Khi có các đợt viêm khớp cấp tính, bệnh nhân nên uống nhiều nước (nước lọc, nước hoa quả, sữa) và ăn cháo, súp, sữa trứng.
Ăn nhiều rau xanh, hoa quả như xà lách, cà rốt…. Có thể ăn trứng, sữa và các chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá nạc, ốc sò…
Sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh mỏi mệt. Cần tập thể dục
Cần tránh dùng một số loại thuốc có thể làm tăng acid uric máu: các thuốc lợi tiểu (hypothiazid, lasix), các thuốc corticoid (prednisolon, hydrocortison, dexamethason), aspirin, thuốc chữa lao (pyrazinamid, ethambutol)…
Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, acid uric máu dưới 60 mg/l, không có hạt tô phi và tổn thương thận, thì chỉ cần duy trì chế độ trên. Nếu không, phải dùng thêm thuốc giảm acid uric.
2. Điều trị dự phòng các cơn viêm khớp cấp:
Chỉ định phòng ngừa cơn gút cấp khi bắt đầu liệu pháp hạ acid uric máu (ít nhất 3-6 tháng) hoặc dự phòng kéo dài cho những bệnh nhân có nhiều cơn gút tái phát song không dùng được các thuốc hạ acid uric máu.
Thuốc dự phòng Colchicine 0,6 – 1,2mg hàng ngày sau bữa ăn tối giảm liều ở người già hoặc suy thận nhẹ, không dùng khi có suy thận nặng. Cũng có thể dùng 1 thuốc NSAID liều thấp nếu không dùng được Colchicine
3. Điều trị tăng acid uric máu:
Mục tiêu hạ và duy trì acid uric máu <6mg/dL (lý tưởng nhất là <5mg/dL ở bệnh nhân có tophi). Bắt đầu với liều thấp và tăng dần tới liều thích hợp và duy trì, sử dụng liên tục. Không nên bắt đầu dùng khi đang viêm khớp cấp (trừ khi bệnh nhân đang được dùng các thuốc chống viêm đầy đủ). Thường dùng nhất là nhóm ức chế tổng hợp acid uric (đặc biệt là Allopurinol)
Các thuốc hạ acid uric máu:
+ Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol, Thiopurinol.
+ Các thuốc tăng thải acid uric: Benémid, Anturan, Amplivix, Désuric
+ Thuốc tiêu acid uric: Uricozyme.
Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric
Chỉ định:Thuốc có chỉ định trong mọi trường hợp gút.
Allopurinol là thuốc lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân gút có lắng đọng tô phi nặng, viêm khớp mạn tính do gút có khuyết xương. Thuốc cũng được chỉ định trong trường hợp gút có tiền sử suy thận (độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút), bệnh lý thận do acid uric hay sỏi thận.
Cách dùng: Không nên dùng Allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau mới bắt đầu. Nếu đang dùng Allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng. Nên bắt đầu dùng allopurinol với liều 50-100 mg/ngày, sau đó tăng dần liều 50-100 mg hai tuần một lần, cho đến khi liều urat máu dưới 360 mol/l. Liều dùng thông thường từ 200-400 mg/ngày (tối đa 800mg).
Febuxostat là một thuốc ức chế xanthine oxydase mới, gắn kết với gen theo kiểu khác với allopurinol và oxypurinol. Thuốc có nhiều ưu điểm hơn Allopurinol. Thuốc chuyển hóa tại gan nên có thể dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa. Thuốc cũng an toàn khi điều trị cho bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ đến vừa và không gây ra phản ứng quá mẫn. Liều dùng 40 – 120mg/ngày, không dùng chung với Allopurinol.
Các thuốc tăng thải tiết acid uric qua đường niệu (thuốc lợi niệu urat)
Các thuốc tăng thải acid uric hầu như ít được sử dụng ở Việt nam. Probenecide là thuốc được sử dụng rất lâu đời. Thường được chỉ định với liều 500 mg x 1-2 viên/ 24 h. Benzbromaronlà dẫn xuất của Benziodarone. Ngay cả trong trường hợp suy thận, thuốc vẫn có hiệu quả.
Điều trị viêm khớp gút mạn.
Điều trị viêm khớp mạn: Giống điều trị các đợt cấp, lưu ý chống chỉ định của thuốc. Bệnh nhân viêm đa khớp mạn tính ít hoặc không đáp ứng với NSAID & Colchicine hoặc có suy thận có thể đòi hỏi phải dùng Corticoid liều thấp kéo dài.
Hạ acid uric máu: Chủ yếu dùng Allopurinol, chú ý chỉnh liều khi có suy thận. Feburic (Febuxostat) thuốc mới ít tác dụng phụ hơn Allopurinol.
Điều trị các biến chứng: Như sỏi thận, suy thận các bệnh lý phối hợp. Đối với các hạt tophi, việc dùng thuốc hạ acid uric máu có thể làm giảm hoặc tiêu những tophi nhỏ. Với tophi lớn ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, sinh hoạt, có nguy cơ vỡ, có thể xem xét cắt bỏ.
THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG
Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi suốt trong quá trình điều trị. Cần xét nghiệm định kỳ: Acid uric máu, chức năng gan thận, lipid máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng hoặc khi có diễn biến bất thường. Tiên lượng nặng khi viêm nhiều khớp mạn tính có tophi, tổn thương chức năng thận, nhiều bệnh chuyển hóa phối hợp.
PHÒNG NGỪA
Cần có chế độ ăn uống thích hợp, tránh thái quá về chất đạm. Tránh thức uống có cồn. Cũng cần có chế độ vận động, thể dục thể thao thích hợp nhằm cân bằng chuyển hóa năng lượng. Đây là điều rất quan trọng trong dự phòng bệnh gút ở những người chưa mắc bệnh gút. Đối với những người trên 40 tuổi, nên kiểm tra acid uric máu mỗi 06 tháng nhằm phát hiện sớm yếu tố nguy cơ, điều chỉnh chế độ ăn uống nhằm dự phòng bệnh xuất hiện. Hướng dẫn dự phòng theo các mức độ tăng acid uric không có triệu chứng nêu ở phân trên.