TRANG CHỦI. ĐẠI CƯƠNG
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, có đặc tính: tổn thương cùng chậu – cột sống, bệnh tiến triển chậm xu hướng dính khớp, bệnh thường phối hợp viêm các điểm bám gân và liên quan chặt chẽ với nhóm HLA-B27 dương tính.
II. DỊCH TỂ HỌC
Tỷ lệ bệnh từ 0.1- 1% dân số. Bắc âu mắc bệnh cao, châu phi thấp hơn.
Tỷ lệ nam/nữ: 5/1đến 9/1, chủ yếu gặp ở người trẻ (90% từ 20 – 40 tuổi).
III. NGUYÊN NHÂN VÀ NGUY CƠ
Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh có hai đặc điểm chính là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống.
Kháng nguyên HLA-B27: Nguyên nhân của bệnh có vai trò của kháng nguyên HLA-B27 trong 90% trường hợp, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi trường. Yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%.
Phản ứng miễn dịch: Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNF2.
Phản ứng viêm: Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm.
Tổn thương khớp: Phá hủy khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế vận động.
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
* Lâm sàng: Đau cột sống thắt lưng hoặc lưng – thắt lưng, cứng cột sống, đau kiểu viêm. Đau ở vùng cùng – chậu. Viêm các điểm bám tận của gân. Viêm một khớp hoặc nhiều khớp (khớp háng khớp gối chiếm 20%), viêm kết mạc mắt. Kháng nguyên hòa hợp mô HLA-B27 (+) trong 90%.
Viêm khớp cùng chậu:
Giai đoạn 1: mất chất khoáng của bờ khớp, rộng khe khớp cùng chậu.
Giai đoạn 2: bào mòn, hình ảnh tem thư ở rìa khớp.
Giai đoạn 3: đặc xương ở bờ khớp.
Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn. Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu Xquang thường quy có thể chưa rõ ràng, chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp cùng chậy hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của xương dưới sụn hoặc phù tủy.
Cột sống: Tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm cột sống. Viêm phía trước đốt sống. Các cầu xương, cột sống có hình cây tre. Calci hóa đĩa đệm, tổn thương khớp liên mỏm gai sau, tổn thương khớp xương sớm – đốt sống. Xquang có thể thấy tăng độ trong suốt của đốt sống loãng xương gây đốt sống cong lõm hai mặt, gãy cầu xương đốt sống hoặc gãy cung sau.
Khớp háng: hẹp khe khớp háng, viêm khớp háng hai bên, bờ khớp không đều, đặc xương dưới sụn và dính khớp ở giai đoạn cuối.
Các tổn thương của điểm bám gân: Viêm cột sống dính khớp có thể bắt đầu bằng viêm các đầu gân bám vào xương.
A. Tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984 như sau:
a. Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
b. Hạn chế vận động cột sống thắng lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.
c. Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm).
+ Tiêu chuẩn Xquang (XQ)
a. Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 2, nếu viêm khớp cùng chậu hai bên
b. Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 3, nếu viêm khớp cùng chậu một bên
► Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn XQ và ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng
Một số tiêu chuẩn sau giúp chẩn đoán nhóm bệnh cột sống huyết thanh âm tính (bao gồm cả VCSDK) ở giai đoạn sớm hơn:
B.Tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu bệnh cột sống Châu Âu (ESSG) : Đau cột sống do viêm (Inflammatory spinal pain) hoặc Viêm màng hoạt dịch khớp (synovitis) không đối xứng hoặc phần lớn ở chi dưới và có trên một trong các biểu hiện sau:
Tiền sử gia đình
Vảy nến
Viêm ruột
Viêm niệu đạo, cổ tử cung, tiêu chảy cấp trong vòng 1 tháng trước khi viêm khớp.
Đau vùng mông
Viêm khớp cùng chậu
C. Tiêu chuẩn ASAS (hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế)
Đau cột sống ≥ 3 tháng và tuổi < 45
Viêm khớp cùng chậu (X Quang, MRI theo tiêu chuẩn New York) vá có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
Viêm khớp
Viêm màng bồ đào
Viêm ngón tay
Vãy nến
Bệnh Crohn/ viêm đại tràng
Đáp ứng điều trị với NSAID
Tiền sử gia đình VCSDK
HLA- B27 (+)
CRP tăng
Hoặc HLA- B27 và có ít nhất 2 tiêu chuẩn nêu trên
2. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh cột sống: viêm thân sống do vi khuẩn, lao cột sống, thoái hóa cột sống, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; đau, gù cột sống trong bệnh Scheuermann (đau và gù cột sống lưng không có biểu hiện viêm), bệnh Forestier (xơ hóa dây chằng quanh cột sống tự phát), bệnh của các cơ quanh cột sống và các nguyên nhân đau thắt lưng không đặc hiệu khác
Các bệnh khớp: thấp khớp cấp, lao khớp háng, viêm khớp gout, thoái hóa khớp háng, khớp gối, tràn máu khớp.
V. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Bao gồm nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa
Mục đích điều trị: Chống lại viêm và chống đau. Dự phòng cứng khớp và nhất là cứng ở tư thế xấu. Khắc phục dính khớp trong thể nặng.
2. Phác đồ điều trị: khuyến cáo của ASAS/EULAR (2011)
Kết hợp các phương pháp không dùng thuốc, dùng thuốc và ngoại khoa.
Các phương pháp không dùng thuốc: giáo dục bệnh nhân, tập luyện, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân.
Điều trị nội khoa: thuốc chống viêm không steroid, giảm đau, thuốc giãn cơ; corticoid tại chỗ; Sulfasalazin (salazopyrin). Sulfasalazin (salazopyrin) được chỉ định đối với thể khớp ngoại biên hoặc hỗn hợp. Không có chỉ định đối với thể cột sống đơn thuần. Trường hợp nặng, không đáp ứng với các trị liệu trên, có chỉ định kháng TNF.
3. Điều trị cụ thể
Phác đồ điều trị theo khuyến cáo của ASAS/EULAR 2011 [3] áp dụng vào điều kiện Việt nam, được tóm tắt bởi sơ đồ và một số lưu ý dưới đây (ASAS/EULAR- Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society/European League against Rheumatism- Hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế/Hội khớp học châu Âu).
a. Điều trị triệu chứng
– Điều trị không dùng thuốc
Điều rất quan trọng là bệnh nhân cần được giáo dục nhằm hiểu biết về bệnh và thực hiện chế độ luyện tập phù hợp và đều đặn. Có thể luyện tập có hiệu quả tại nhà hoặc điều trị vật lý, có sự giám sát về mức độ luyện tập. Bệnh nhân có thể tự tập một mình hoặc tập hợp theo nhóm.
– Thuốc chống viêm không steroid
Thuốc chống viêm không steroid là lựa chọn đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có đau và/hoặc cứng khớp. Có thể sử dụng trong thời gian dài nếu tình trạng viêm kéo dài. Cần chú ý đến các tác dụng không mong muốn trên tim mạch, dạ dày, thận ở bệnh nhân khi điều trị thuốc chống viêm không steroide.
Có thể sử dụng một trong các loại sau: Celecoxib 200 – 400mg / ngày- duy trì liều 200 mg hàng ngày; Meloxicam 7,5- 15 mg / ngày; Diclofenac 75 mg / ngày; Etoricoxib 60 – 120 mg / ngày; Etodolac 200mg 200-800mg/ngày; Loxoprofen 60mg 60- 180 mg/ngày.
– Thuốc giảm đau
Nên phối hợp thuốc giảm đau (Paracetamol, các dạng kết hợp) theo sơ đồ sử dụng thuốc giảm đau của WHO.
– Thuốc giãn cơ:
Eperisone (50mg x 3 lần/ ngày), Thiocolchicoside (4mg x 3 lần/ ngày), Tolperisone (50mg x 3 lần/ ngày)
– Glucocorticoids
Tiêm corticosteroids tại chỗ: chỉ định với các trường hợp viêm các điểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên có tình trạng viêm kéo dài. Nếu là khớp háng, nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.
Không khuyến cáo điều trị corticosteroid toàn thân
b. Điều trị đặc hiệu (do BS chuyên khoa chỉ định và theo dõi)
– Thuốc thấp khớp làm biến đổi bệnh-DMARD
Sulfasalazine: chỉ định cho bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp ngoại biên. Liều khởi đầu 500 mg x 2 viên mỗi ngày, tăng dần liều dựa vào đáp ứng lâm sàng của người bệnh, thường duy trì 2.000 mg chia 2 lần, hàng ngày, uống sau bữa ăn.
– Điều trị sinh học
Điều trị thuốc kháng TNF: theo khuyến cáo của ASAS -Hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế, chỉ định thuốc kháng TNF cho các thể bệnh hoạt động dai dẳng, mặc dù đã điều trị thường quy.
Viêm cột sống dính khớp thể cột sống: Điều trị thuốc kháng TNF kết hợp với thuốc chống viêm không steroid, không kết hợp với nhóm DMARD kinh điển (Sulfasalazine).
Có thể chuyển sang kháng TNF thứ hai nếu bệnh nhân điều trị đáp ứng kém với kháng TNF ban đầu. Etanercept 50mg tiêm dưới da tuần một lần hoặc 25mg x2 lần /tuần (tiêm dưới da). Hoặc Infliximab 3-5mg/kg Truyền tĩnh mạch mỗi 4-8 tuần.
c. Điều trị khác
* Vật lý trị liệu: Tập luyện hàng ngày phòng cứng khớp và biến dạng gù cột sống, dính khớp ở ngực, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp, mặc áo chỉnh hình phòng gù lưng.
* Điều trị ngoại khoa:
Thay khớp háng: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đau kéo dài, hạn chế vận động và có phá hủy cấu trúc rõ trên hình ảnh X quang.
Phẫu thuật chỉnh hình đối với cột sống: chỉ định khi cột sống biến dạng. Ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có gãy đốt sống cấp tính: xét chỉ định phẫu thuât.
– Điều trị bệnh kèm theo
Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có): Calcium, Viatmin D, Biphosphonate…
4. Theo dõi và quản lý
Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hàng tháng. Các chỉ số theo dõi về lâm sàng: số khớp sưng, số khớp đau, mức độ đau, hạn chế vận động của khớp, cột sống… Chỉ định các xét nghiệm hàng tháng tùy theo loại thuốc điều trị. Nếu chỉ dùng thuốc chống viêm không steroid, DMARD, chỉ cần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, VS, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), Creatinin máu. Có thể siêu âm khớp tổn thương, đặc biệt khớp háng khi bệnh nhân đau khớp này.
– Tùy theo tình trạng bệnh nhân (về lâm sàng và xét nghiệm), cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày…) và khuyến khích chế độ tập luyện, phục hồi chức năng…
Đánh giá tình trạng viêm của bệnh: chỉ số BASDAI (Bath Ankylosing Spondylilis Disease Activity Index). Đánh giá tình trạng nặng của bệnh: tình trạng phá hủy cấu trúc, ảnh hưởng chức năng (chỉ số BASFI-Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) tổn thương khớp háng khớp vai và tổn thương cấu trúc (số cầu xương, số cầu xương liên đốt sống), Scorem-SASS. Mức độ đáp ứng với điều trị thuốc chống viêm không steroid.
Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), Creatinin máu mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng. Xét nghiệm máu đột xuất, X quang phổi… khi cần theo dõi bệnh.
VII. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng nặng khi viêm các khớp ngoại biên (hang, gối), trẻ tuổi, có biểu hiện ngoài khớp, HLA B27 (+), lạm dụng Corticosteroid. Nêu không điều trị đúng, không kịp thời, có thể bị dính khớp ở tư thế xấu, đặc biệt khớp háng và khớp gối rất sớm và bị tàn phế khi còn trẻ.
VIII. PHÒNG NGỪA
– Tránh ẩm thấp, phòng tránh viêm nhiễm đường tiết niệu, sinh dục và viêm đường ruột
– Nên nằm thẳng, trên ván cứng, tránh kê độn (cổ và gối), tránh nằm võng…
– Nên tập thể dục thường xuyên, nên bơi hoặc đi xe đạp.